Prof. Dr. Yalım DİKMEN ile Yoğun Bakım Ventilatör Cihazları ile Kısa Bir Söyleşi

 

“Ventilator cihazı ” nedir, ventilasyon tiplerinin özellikleri neler, Dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir ? Tüm bu soruları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı ve Türk Yoğun Bakım Derneği eski başkanı Prof. Dr. Yalım DİKMEN  cevapladı;

 

Kısaca Ventilatör cihazı nedir ne işe yarar açıklayabilir misiniz ?

Ventilatör cihazları, hastanın hava yollarına kontrol edilebilir şekilde gaz akışını göndererek solunum yaptıran (soluk üreten) makinelerdir. Bu cihazlar önceden yapılan ayarlara göre genellikle pozitif basınçlı gaz akımları oluşturarak akciğerlerin aralıklı olarak şişirilmesini sağlar, böylece bozulmuş olan gaz değişiminin düzeltilmesine çalışılır. Ventilatör cihazları tarafından oluşturulan pozitif basınç ile solunum sisteminin işlevlerinin dışarıdan desteklenmesi ve solunum yetersizlikleri nedeni ile oluşabilecek ölüm riskinin ortadan kaldırılması mümkün olabilir.

Ventilatörler negatif veya pozitif basınlarla yapay soluklar üretebilirler, ancak günümüzde özellikle yoğun bakımlarda karşımıza çıkan solunum yetersizliklerinin tedavisinde pozitif basınçlı yapay solunum kullanılmaktadır.

Hayati bir işlev olan solunum işini , harici bir cihaz ile yerine getirirken dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir?

Solunum sistemi normal işleyişinde göğüs içinde negatif basınç oluşturarak soluk meydana getirir. Bu mekanizmanın işleyişindeki herhangi bir bozukluk hayatı tehdit eden gaz değişimi sorunları oluşturur. Bu şekilde bozulmuş olan oksijen alınması ve karbondioksit atılması pozitif basınçlı soluklar ile desteklenmeye çalışılır. Pozitif basınçlı ventilasyon normal negatif basınçlı ventilasyon işlevinin oldukça dışında bir uygulamadır, bu nedenle uygulamaya ilişkin bir çok özelliğin bilinmesi gereklidir.

Pozitif basınçlı ventilasyon uygulayacak klinisyen her şeyden önce solunum yetersizliği gelişmiş olan hastada yetersiz gaz değişimine neden olan fizyolojik bozukluğu bilmeli, bunun ne şekilde düzeltilebileceği konusunda strateji oluşturmalıdır.

Pozitif basınçlı ventilasyon desteği uygularken kullanılan ventilatör cihazının teknik özellikleri iyi bilinmeli, bu cihazın uygulanan ventilasyon modunu ne şekilde belirlediği öğrenilmelidir.

Yapay solunum desteği sırasında fizyolojik solunum işlevlerinin pek çoğu yapay olarak sağlandığından, bunun neden olabileceği zararlı etkiler öngörülebilmeli, bunun için de solunum ve kardiyovasküler sistem fizyolojisi ve oluşturulan pozitif basınçların bu işlevlere etkisi iyi bilinmelidir.

Solunum yetersizliği olan bir hastaya uygulanan yapay solunum desteği sırasında hasta ile ventilatör arasındaki ilişki yakından gözlenmeli ve hastanın solunum sistemi ile ventilatörün birbiri ile uyumlu (eş zamanlı) çalışması sağlanmalıdır.

Kaç çeşit ventilasyon modu mevcuttur?

Pozitif basınçlı ventilasyonun günlük klinik pratiğe girdiği 1960’lı yıllardan itibaren geliştirilmiş bir çok ventilasyon modu mevcuttur. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV – volüm kontrollü ventilasyon) ile başlayan yapay solunum modları, başta mikroişlemci teknolojisinin gelişmesi ile çeşitlenmiştir. Günümüzde isimlendirmedeki karışıklıklar nedeniyle çok farklı sayılar ifade edilse bile, 10’dan fazla ventilasyon modu mevcuttur. Bu ventilasyon modlarının büyük bölümü akciğerlere bir dakikada ulaştırılan gaz miktarının (dakika ventilasyonu) düzenlemek üzere çalışırken, yeni geliştirilen ventilasyon modlarında hasta ventilatör uyumunu veya hastanın solunum çabasını ön plana alan farklı yaklaşımlar bulunmaktadır.

Klinisyen ventilasyon modunu seçerken hastanın özelliklerini, ventilasyon modunun özelliklerini ve hasta ventilatör uyumunu göz önünde tutmalıdır. Bunun için de iyi bir fizyoloji ve klinik bilgisine gereksinim vardır.

Ülkemizde yoğun bakım yatak kapasitelerinin yeterli olduğunu düşünüyor musunuz?

Sağlık Bakanlığı verilerine bakıldığında ülkemizde yatak kapasitesi yeterli görünmektedir. Ancak, yoğun bakım hizmetinin sonrasında hastaların desteklenmesini sağlayacak, uzun dönem bakım veya palyatif bakım gibi birimlerin eksik olması nedeniyle yatak kapasitesi kullanımı sorun oluşturmakta ve yoğun bakım hastalarına gerekli yatakların bulunmasında sorun yaşanmaktadır.

Yoğun bakımlar ile ilgili bilinmesi gereken en önemli özellik bu birimlerin akut ve iyileşme şansı olan hastalara hizmet veren birimler olduğudur. Ancak gerek yaşlanan nüfus, gerek modern tıbbın ortaya çıkardığı bir sorun kronik hastalıkların artışıdır. Ülkemizde kronik hastalara uzun dönem bakım verilecek birimlerin olmaması ve kanser başta olmak üzere geri dönüşü olmayan son dönem hastaların bakımında yaşanan eksiklikler nedeniyle yoğun bakım ünitelerine talep artarak sürmektedir. Bu nedenle yatak kapasitesi ne kadar arttırılırsa arttırılsın eksiklik yaşanacaktır.

Bugün geriye dönüp baktığınızda alınan yolu da göz önüne alarak mekanik ventilasyon kullanımında bilinçlenme konusunda bugün geldiği düzeyi nasıl görmektesiniz? Ülkemizde Neler başarıldı? Neler başarılmayı bekliyor?

Ülkemizde mekanik ventilasyon kullanımıyla ilgili önemli çalışmalar yapılmaktadır. Buna en iyi örneğin Türk yoğun Bakım Derneği’nin mekanik ventilasyon kurusu olduğunu düşünüyorum. Dernek tarafından 2006 yılında başlatılan bu kurs aralıksız devam ettirilmiş ve 29 kez tekrarlanmıştır. Binden fazla hekimin katıldığı bu kursların mekanik ventilasyon konusunda önemli bir bilinç düzeyi oluşturduğu söylenebilir. Ancak mekanik ventilasyon uygulanan hastaya bakımın alışkanlıktan çıkartılarak hastaya en uygun yöntemlerin seçilmesinde bilgi ve tecrübeye dayanan klinik yaklaşıma gereksinim olduğunu düşünüyorum.

Klinisyenler sadece pozitif basınçla ventilasyon sağlamayı değil, aynı zamanda bunun uygulanması sırasında hastanın tüm yaşamsal işlevlerinin kontrol edilmesini, en uygun sedasyon uygulamasından beslenme desteğine kadar tüm yoğun bakım girişimlerinin eksiksiz yerine getirmeyi de bilmeliler. Ancak bu şekilde yoğun bakımlarda en uygun sonuçların alınması mümkün olacaktır.

Bildiğiniz gibi bazı farklı çalışmalarda yetişkin hasta grubunda yüksek frekanslı ventilasyon ( High Frequency ventilation) hakkında bazı negatif görüşler ön plana çıktı. Sizin bu konu hakkında kişisel düşünceniz nedir?

Yetişkinlerde uygulanabilecek yüksek frekanslı ventilasyon uygulamalarından sadece yüksek frekanslı osilasyonlu ventilasyonun (HFOV) ve bunun bazı modifikasyonlarının kısıtlı sayıda hastada faydası olabileceğini düşünüyorum. Özellikle iki hasta grubu burada öne çıkmaktadır, bunlar akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ile bronş kaçağı olan hastalardır.

Yüksek frekanslı osilasyonlu ventilasyon, öncelikle yeni doğanın respiratuar distres sendromunda başarı ile kullanılmış buradan yetişkin yoğun bakım ünitelerine girmiştir. Uygulama fizyolojinin oldukça dışında, hava yollarına pozitif basınç uygulanırken bu basınca eklenen yüksek frekanslı (3-8 Hz) titreşimler ile çalışmaktadır. Günümüzde solunum sistemi üzerine etkileri halen tartışmalı olan ve tam olarak bilinmeyen bu ventilasyon şeklinin ARDS hastalarında başarı ile kullanılabileceği önerilmiş ve bir çok çalışmada oksijenlenmeyi düzeltmekte başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak 2013 yılında yayınlanan iki çok merkezli, randomize, kontrollü çalışma geleneksel mekanik ventilasyon yöntemleri ile karşılaştırıldığında HFOV’nin ARDS hastalarının sağ kalımını arttırmadığı hatta mortalite riski açısından kötü olduğunu göstermiştir. Mekanik ventilasyon uygulaması açısından ciddi sorunları olsa da bu çalışmalar HFOV uygulamasının klinikte kullanılmaması gerektiği görüşünü oluşturmuştur. Şahsi görüşüm HFOV uygulamasının ARDS hastalarının tedavisinde kullanılması ile ilgili daha fazla bilgi edinilmesi ve klinikte tamamen terk edilmemesi gerektiği yönündedir. Nitekim 2017’de yayınlanan bir çalışmada HFOV ve geleneksel mekanik ventilasyonu karşılaştıran dört randomize kontrollü çalışmanın tüm hasta verileri tekrar incelenmiş ve en ağır ARDS olgularının (PaO2/FiO2 oranı 100’ün altında olanlar) HFOV uygulamasından yarar görebileceği ileri sürülmüştür.

Bronş kaçağı olan hasta grubu ise çok farklı özelliklere sahiptir. Bu hastalarda pozitif basıncı uygulanan gaz akımının bronştan plevra boşluğuna kaçması hastanın dakika ventilasyonunu önemli ölçüde azaltabilir. Bu durumda karbondioksit atılımının düzeltilmesi mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda HFOV yeterli karbondioksit atılımı sağlayarak önemli bir solunum desteği oluşturabilir. Kliniğimizde bu tip hastalarda HFOV uygulaması ile gaz değişiminin düzeltilebildiği gösterilmiş ve bu hastalar farklı bilimsel ortamlarda sunulmuştur.

This post is also available in: İngilizce